Случай острого трахеобронхита (история болезни

Больной Н., возраст 43 года.

Клинический диагноз: острый трахеобронхит на фоне ОРВИ.

Сопутствующее заболевание: аллергический дерматит

Жалобы: сухой кашель, сопровождающийся болями за грудиной, недомогание, подъёмы температуры не более 38,5ºС, высыпания на коже конечностей, кожный зуд.

История болезни: заболел остро, 7 дней назад. Заболевание связывает с переохлаждением. После повышения температуры через два дня появился сухой частый кашель с редким выделением скудного количества вязкой мокроты. Принимал порошки «Тера-флю» в течение 3 дней для снижения температуры.

Аллергическим дерматитом страдает около 10 лет, высыпания на коже появляются несколько раз в год, после погрешностей в диете, проходят самостоятельно или после приёма антигистаминных препаратов в течение 1-2 недель. Последнее обострение около 5 дней.

История жизни: хронических заболеваний нет, случаев непереносимости лекарственных препаратов не было. Курит с 25 лет по 10 сигарет в день.

Uomo in ombra

Данные осмотра

Общее состояние ближе к удовлетворительному, сознание ясное. Телосложение правильное, гиперстеническая конституция. На коже конечностей — высыпания в виде пузырьков диаметром 1-3 мм, корочек тёмно-бордового цвета. Периферические лимфатические узлы типичных размеров, пальпация не вызывает боли.

Дыхательная система

Грудная клетка имеет правильную форму, симметричная, боли при пальпации нет. ЧДД 20 в минуту. Перкуторный тон ясный легочный, показатели границ легких и подвижности легочного края в пределах нормальных значений. При выслушивании определяются сухие хрипы, более отчетливо слышимые в межлопаточной области. Дыхание с тенденцией к жесткому.

Сердечно-сосудистая система

Границы сердца и сосудистого пучка расположены обычно. Пульс 84 удара в минуту, ритмичный. АД 130/85 мм рт. ст. Аускультативно: шумов нет.

Органы пищеварения, мочевыделительная система

Признаков патологии при осмотре не выявлено.

Предварительный диагноз

Diagnosi

О вероятном диагнозе «острый трахеобронхит на фоне ОРВИ» говорят:

  • жалобы на сухой кашель с болями за грудиной, подъёмы температуры тела;
  • острое начало болезни с признаков инфекции с присоединением сухого кашля;
  • история жизни (наличие фактора риска болезни дыхательной системы – длительного курения);
  • данные осмотра (диффузные сухие хрипы при аускультации легких).

Сопутствующий диагноз «аллергический дерматит» можно установить с учётом:

  • жалоб на появление высыпаний, сопровождающихся сильным зудом;
  • данных истории болезни (типичные высыпания появлялись неоднократно при погрешностях в диете);
  • клинической картины (высыпания в виде мелких пузырьков и папул, расположенные на коже конечностей).

План обследования

  1. Общий анализ крови.
  2. Общий анализ мочи.
  3. ЭКГ.
  4. Рентгенологическое исследование грудной клетки.
  5. Исследование функции внешнего дыхания.

Результаты обследования

Общий анализ крови: умеренный лейкоцитоз (12*109/л), повышение количества эозинофилов, СОЭ до 20 мм/ч.

Анализ мочи – в пределах нормы.

ЭКГ: синусная тахикардия с ЧСС 95 уд/мин.

Рентгенологическое исследование грудной клетки: патологии не выявлено. Незначительное усиление легочного рисунка.

Исследование функции внешнего дыхания. Скоростные и объемные показатели в пределах нормальных значений.

Дифференциальный диагноз

Рак легких на рентгене

Острый трахеобронхит нужно дифференцировать со следующими заболеваниями:

  • инфекционные заболевания верхних дыхательных путей;
  • хронический бронхит;
  • пневмония;
  • обструктивный бронхит.

Острый характер болезни подтверждает отсутствие в анамнезе заболеваний бронхолёгочной системы и патологии при рентгенологическом исследовании. Исключить пневмонию можно с помощью рентгенологического обследования (отсутствует участок затемнения). При обструктивном бронхите кашель сопровождается выделением большого количества мокроты. От заболеваний верхних дыхательных путей острый трахеобронхит отличается наличием сухих хрипов при аускультации.

Лечение

  • коделак по 1т до 3 раз в день при сильном кашле (противокашлевый препарат, назначается только при сухом кашле);
  • мукалтин по 1 таб. 3 раза в день – 5-7 дней (отхаркивающее средство);
  • бромгексин 8 мг по 1 таб. 3 раза в день – 10 дней (мукорегулятор, назначается, когда появилась мокрота);
  • амоксиклав 100 мг по 1т 2 раза в день – 7 дней (если появляются признаки присоединения бактериальной инфекции: повышение температуры тела, гнойная мокрота);
  • парацетамол по 1 таблетке при повышении температуры выше 38,5ºС;
  • ингаляции с щелочной минеральной водой или эуфиллином с использованием небулайзера;
  • цетрин по 1 таб. 1 раз в день 5-7 дней (до прекращения зуда и уменьшения высыпаний).

На фоне проводимой терапии состояние пациента значительно улучшилось на третьи сутки (10 день болезни): температура тела стала нормальной, кашель существенно уменьшился, слизистая мокрота в небольшом количестве, отходит легко. В данном клиническом случае острый трахеобронхит имел неосложнённое течение, поэтому не потребовалось назначение антибактериальных препаратов. Зуд не беспокоит, высыпания стали более бледными, новых не появляется. К 8 суткам проведения терапии жалоб нет, состояние удовлетворительное. При аускультации лёгких хрипов нет. В повторном анализе крови все показатели в пределах нормы.

Заключительный диагноз: острый трахеобронхит на фоне ОРВИ.

Рекомендации

  • ограничение физической нагрузки не менее двух недель после болезни;
  • избегать переохлаждений, стрессов;
  • отказ от курения;
  • приём поливитаминных препаратов 2 раза в год;
  • консультация аллерголога.

Острый трахеобронхит при неосложнённом течении имеет благоприятный прогноз и заканчивается выздоровлением. При повторных случаях заболевания требуется консультация иммунолога, диспансерное наблюдение терапевта и пульмонолога, консультация ЛОР-врача для выявления очагов хронической инфекции.

http://www.youtube.com/watch?v=PZzJN2f6W2M

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

шестнадцать + 18 =

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: