Меню Рубрики

Случай острого трахеобронхита (история болезни)

Больной Н., возраст 43 года.

Клинический диагноз: острый трахеобронхит на фоне ОРВИ.

Сопутствующее заболевание: аллергический дерматит.

Жалобы: сухой кашель, сопровождающийся болями за грудиной, недомогание, подъёмы температуры не более 38,5ºС, высыпания на коже конечностей, кожный зуд.

  • История болезни: заболел остро, 7 дней назад. Заболевание связывает с переохлаждением. После повышения температуры через два дня появился сухой частый кашель с редким выделением скудного количества вязкой мокроты. Принимал порошки «Тера-флю» в течение 3 дней для снижения температуры.

Аллергическим дерматитом страдает около 10 лет, высыпания на коже появляются несколько раз в год, после погрешностей в диете, проходят самостоятельно или после приёма антигистаминных препаратов в течение 1-2 недель. Последнее обострение около 5 дней.

История жизни: хронических заболеваний нет, случаев непереносимости лекарственных препаратов не было. Курит с 25 лет по 10 сигарет в день.

Данные осмотра

Острый трахеобронхит диагноз

Общее состояние ближе к удовлетворительному, сознание ясное. Телосложение правильное, гиперстеническая конституция.

На коже конечностей — высыпания в виде пузырьков диаметром 1-3 мм, корочек тёмно-бордового цвета.

Периферические лимфатические узлы типичных размеров, пальпация не вызывает боли.

Дыхательная система

Грудная клетка имеет правильную форму, симметричная, боли при пальпации нет. ЧДД 20 в минуту.

Перкуторный тон ясный легочный, показатели границ легких и подвижности легочного края в пределах нормальных значений.

При выслушивании определяются сухие хрипы, более отчетливо слышимые в межлопаточной области. Дыхание с тенденцией к жесткому.

Сердечно-сосудистая система

Границы сердца и сосудистого пучка расположены обычно. Пульс 84 удара в минуту, ритмичный. АД 130/85 мм рт. ст. Аускультативно: шумов нет.

Органы пищеварения, мочевыделительная система

Признаков патологии при осмотре не выявлено.

Предварительный диагноз

Острый трахеобронхит история болезни

О вероятном диагнозе «острый трахеобронхит на фоне ОРВИ» говорят:

  • жалобы на сухой кашель с болями за грудиной, подъёмы температуры тела;
  • острое начало болезни с признаков инфекции с присоединением сухого кашля;
  • история жизни (наличие фактора риска болезни дыхательной системы – длительного курения);
  • данные осмотра (диффузные сухие хрипы при аускультации легких).

Сопутствующий диагноз «аллергический дерматит» можно установить с учётом:

  • жалоб на появление высыпаний, сопровождающихся сильным зудом;
  • данных истории болезни (типичные высыпания появлялись неоднократно при погрешностях в диете);
  • клинической картины (высыпания в виде мелких пузырьков и папул, расположенные на коже конечностей).

План обследования

  1. Общий анализ крови.
  2. Общий анализ мочи.
  3. ЭКГ.
  4. Рентгенологическое исследование грудной клетки.
  5. Исследование функции внешнего дыхания.

Результаты обследования

  • Общий анализ крови: умеренный лейкоцитоз (12*109/л), повышение количества эозинофилов, СОЭ до 20 мм/ч.
  • Анализ мочи – в пределах нормы.
  • ЭКГ: синусная тахикардия с ЧСС 95 уд/мин.
  • Рентгенологическое исследование грудной клетки: патологии не выявлено. Незначительное усиление легочного рисунка.
  • Исследование функции внешнего дыхания. Скоростные и объемные показатели в пределах нормальных значений.

Дифференциальный диагноз

Рак легких на рентгене

Острый трахеобронхит нужно дифференцировать со следующими заболеваниями:

  • инфекционные заболевания верхних дыхательных путей;
  • хронический бронхит;
  • пневмония;
  • обструктивный бронхит.

Острый характер болезни подтверждает отсутствие в анамнезе заболеваний бронхолёгочной системы и патологии при рентгенологическом исследовании.

Исключить пневмонию можно с помощью рентгенологического обследования (отсутствует участок затемнения).

При обструктивном бронхите кашель сопровождается выделением большого количества мокроты.

От заболеваний верхних дыхательных путей острый трахеобронхит отличается наличием сухих хрипов при аускультации.

Лечение

  • коделак по 1т до 3 раз в день при сильном кашле (противокашлевый препарат, назначается только при сухом кашле);
  • мукалтин по 1 таб. 3 раза в день – 5-7 дней (отхаркивающее средство);
  • бромгексин 8 мг по 1 таб. 3 раза в день – 10 дней (мукорегулятор, назначается, когда появилась мокрота);
  • амоксиклав 100 мг по 1т 2 раза в день – 7 дней (если появляются признаки присоединения бактериальной инфекции: повышение температуры тела, гнойная мокрота);
  • парацетамол по 1 таблетке при повышении температуры выше 38,5ºС;
  • ингаляции с щелочной минеральной водой или эуфиллином с использованием небулайзера;
  • цетрин по 1 таб. 1 раз в день 5-7 дней (до прекращения зуда и уменьшения высыпаний).

На фоне проводимой терапии состояние пациента значительно улучшилось на третьи сутки (10 день болезни): температура тела стала нормальной, кашель существенно уменьшился, слизистая мокрота в небольшом количестве, отходит легко.

В данном клиническом случае острый трахеобронхит имел неосложнённое течение, поэтому не потребовалось назначение антибактериальных препаратов. Зуд не беспокоит, высыпания стали более бледными, новых не появляется.

К 8 суткам проведения терапии жалоб нет, состояние удовлетворительное. При аускультации лёгких хрипов нет. В повторном анализе крови все показатели в пределах нормы.

Заключительный диагноз: острый трахеобронхит на фоне ОРВИ.

Рекомендации

  • ограничение физической нагрузки не менее двух недель после болезни;
  • избегать переохлаждений, стрессов;
  • отказ от курения;
  • приём поливитаминных препаратов 2 раза в год;
  • консультация аллерголога.

Острый трахеобронхит при неосложнённом течении имеет благоприятный прогноз и заканчивается выздоровлением.

При повторных случаях заболевания требуется консультация иммунолога, диспансерное наблюдение терапевта и пульмонолога, консультация ЛОР-врача для выявления очагов хронической инфекции.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *